Registratieformulier nieuwe cliënt particulier

Datum kennismakingsgesprek*

Datum

Coördinator*

E-mailadres coördinator*

Klik hier voor info

Voer hier het e-mailadres in van de regiocoördinator

Gegevens cliënt

Initialen cliënt*

Volledige achternaam cliënt*

Klik hier voor info

Vul hier zowel de geboortenaam als de partnernaam van de cliënt in

Voornaam cliënt

Geboortedatum cliënt

Datum

Geslacht cliënt*

Telefoon cliënt*

Telefoon cliënt 2

E-mailadres cliënt

Postcode cliënt*

Adres cliënt*

Woonplaats cliënt*

Gegevens correspondentie

Correspondentieadres komt overeen met gegevens van de cliënt

Correspondentieadres komt overeen met gegevens van de eerste contactpersoon

Gegevens contactpersonen

Aanhef contactpersoon 1

Voor en achternaam contactpersoon 1

Klik hier voor info

De gegevens die je invult bij contactpersoon 1 worden gebruikt om contact mee op te nemen in geval van nood. Bijvoorbeeld als er iets met de cliënt is gebeurd.

Relatie contactpersoon 1 tot cliënt

Postcode contactpersoon 1

Adres contactpersoon 1

Woonplaats contactpersoon 1

Telefoon contactpersoon 1

E-mailadres contactpersoon 1

Aanhef contactpersoon 2

Klik hier voor info

Indien tweede contact persoon van toepassing

Voor en achternaam contactpersoon 2

Relatie contactpersoon 2 tot cliënt

Telefoon contactpersoon 2

E-mailadres contactpersoon 2

Aanhef contactpersoon 3

Klik hier voor info

Indien contactpersoon 3 van toepassing

Voor en achternaam contactpersoon 3

Relatie contactpersoon 3 tot cliënt

Telefoonnummer contactpersoon 3

E-mailadres contactpersoon 3

Gegevens zorgverleners

Naam huisarts

Telefoon huisarts

Naam huisartsenpraktijk

Woonplaats huisarts

Naam thuiszorgorganisatie

Naam contactpersoon thuiszorg

Telefoon contactpersoon thuiszorg

E-mailadres contactpersoon thuiszorg

Naam casemanager dementie

Telefoon casemanager dementie

E-mailadres casemanager dementie

Naam contactpersoon dagbesteding

Telefoon contactpersoon dagbesteding

Overige zorgaanbieder

Contactpersoon overige zorgaanbieder

Telefoon contactpersoon overige zorgaanbieder

Financiering: Particulier

Automatische incasso

Achtergrondinformatie

Welke ondersteuning c.q. aanvullende mantelzorg is er nodig?

Wat vindt de cliënt van zijn of haar lichamelijke conditie? Ervaart de cliënt beperkingen waar wij rekening mee moeten houden?

Kan de cliënt zich goed bewegen en verplaatsen? Gebruikt de cliënt hiervoor hulpmiddelen?

Zijn er risico's t.a.v. vallen?

Gebruikt de cliënt medicatie? Zo ja, lukt het om dit in eigen beheer te hebben?

Moeten wij met betrekking tot de eet- en drinkgewoontes van de cliënt ergens rekening mee houden? Zo ja, wat?

Is er ondersteuning nodig bij persoonlijke verzorging? Denk hierbij aan aankleden / wassen / toiletbezoek

Heeft de cliënt last van incontinentie? Zo ja, wanneer en wordt er hiervoor incontinentiemateriaal gebruikt?

Heeft de cliënt psychische / psychiatrische / cognitieve kwetsbaarheden? Zo ja, wilt u hier iets over delen?

Klik hier voor info

Denk aan depressiviteit, rouw, autisme, etc.

Heeft de cliënt wel eens last van vergeetachtigheid?

Zijn er punten op een ander aandachtspuntgebied m.b.t. het emotionele welzijn van de cliënt? Denk bijvoorbeeld aan eenzaamheid.

Welke dingen zijn belangrijk voor de cliënt qua communicatie? Hoe wil de cliënt bijvoorbeeld worden aangesproken?

Kunt u iets vertellen over de cliënt? Denk aan gezinssituatie, werk, etc.

Wat doet/deed de cliënt graag in zijn of haar vrije tijd? Denk aan interesses en hobbies

Heeft de cliënt ondersteuning nodig bij het invullen van zijn of haar vrije tijd? Zo ja, hoe?

Lukt het de cliënt om zelfstandig maaltijden te breiden? Heeft de cliënt hier ondersteuning bij nodig?

Krijgt de cliënt hulp bij het huishouden? Zo ja, door wie en hoe vaak?

Zijn er licht huishoudelijke taken waarbij wij de cliënt kunnen ondersteunen? Zo ja, welke?

Zijn er andere zaken m.b.t. de zelfredzaamheid van de cliënt die wij moeten weten?

Klik hier voor info

Denk aan ondersteuning bij de agendabeheer, boodschappen doen, etc.

Is er een sleutelkastje aanwezig? Zo ja, wat is de code?

Heeft de cliënt een persoonsalarmering? Zo ja, wie komt er als er op de knop wordt gedrukt?

Heeft de cliënt huisdieren? Zo ja, welke?

Rookt de cliënt?

Wat is de gewenste zorginzet? Bijvoorbeeld iedere dinsdagochtend twee uur

Advies nodig?

Registratieformulier nieuwe cliënt particulier

Gegevens cliënt

Gegevens correspondentie

Gegevens contactpersonen

Gegevens zorgverleners

Financiering: Particulier

Achtergrondinformatie

Volg ons en blijf op de hoogte via social media

Via e-mail ontvangt u interessante berichten over prettig langer thuis wonen

Diensten

Regio's

Regio's (vervolg)

Senior Service Zorg is ISO gecertificeerd