Registratieformulier nieuwe cliënt particulier

Klik hier voor info
Voer hier het e-mailadres in van de regiocoördinator

Gegevens cliënt

Gegevens correspondentie

Gegevens contactpersonen

Klik hier voor info
De gegevens die je invult bij contactpersoon 1 worden gebruikt om contact mee op te nemen in geval van nood. Bijvoorbeeld als er iets met de cliënt is gebeurd.

Gegevens zorgverleners

Financiering: Particulier

Klik hier voor info
Indien er "Nee" wordt ingevuld, kan er geen aanspraak gemaakt worden op het verlaagde tarief. In dit geval wordt het dan een maatwerk tarief.

Achtergrondinformatie

Klik hier voor info
Bijvoorbeeld 3 x per week 2 uur op dinsdagochtend.
Klik hier voor info
Denk hierbij aan wassen/aankleden/toiletbezoek