Registratieformulier nieuwe cliënt

Gegevens cliënt

Gegevens correspondentie

Klik hier voor info
De gegevens voor correspondentie worden gebruikt om al onze communicatie (per post en per mail) naartoe te verzenden.

Gegevens contactpersonen

Klik hier voor info
De gegevens die je invult bij contactpersoon 1 worden gebruikt om contact mee op te nemen in geval van nood. Bijvoorbeeld als er iets met de cliënt is gebeurd.

Gegevens zorgverleners

Financiering

Klik hier voor info
Vul in of de cliënt onze dienstverlening particulier betaalt.
Klik hier voor info
Bijvoorbeeld Menzis, DSW, ONVZ, OHRA, CZ, Nationale-Nederlanden, Zilveren Kruis
Klik hier voor info
Let op: dit moet het relatienummer zijn van de persoon die verzekerd is.

Achtergrondinformatie

Klik hier voor info
Bijvoorbeeld 3 x per week 2 uur op dinsdagochtend.
Klik hier voor info
Denk hierbij aan wassen/aankleden/toiletbezoek

Documenten

Klik hier voor info
Slechts één bestand.
1000 MB limiet.
Toegestane types: txt pdf doc docx png jpg jpeg.
Klik hier voor info
Slechts één bestand.
1000 MB limiet.
Toegestane types: txt pdf doc docx png jpg jpeg.
Klik hier voor info
Upload hier bijvoorbeeld WLZ indicatie / WMO besluit / Zorgplan Thuiszorg.
Slechts één bestand.
1000 MB limiet.
Toegestane types: txt pdf doc docx png jpg jpeg.
Klik hier voor info
Slechts één bestand.
1000 MB limiet.
Toegestane types: txt pdf doc docx png jpg jpeg.
Klik hier voor info
Slechts één bestand.
1000 MB limiet.
Toegestane types: txt pdf doc docx png jpg jpeg.
Klik hier voor info
Slechts één bestand.
1000 MB limiet.
Toegestane types: txt pdf doc docx png jpg jpeg.