Registratieformulier nieuwe cliënt

Gegevens cliënt

Gegevens correspondentie

Gegevens contactpersonen

Klik hier voor info
De gegevens die je invult bij contactpersoon 1 worden gebruikt om contact mee op te nemen in geval van nood. Bijvoorbeeld als er iets met de cliënt is gebeurd.

Gegevens zorgverleners

Financiering: Particulier

Financiering: Pgb

Financiering: Aanvullende Zorgverz

Klik hier voor info
Let op: dit moet het relatienummer zijn van de persoon die verzekerd is.

Achtergrondinformatie

Klik hier voor info
Bijvoorbeeld 3 x per week 2 uur op dinsdagochtend.
Klik hier voor info
Denk hierbij aan wassen/aankleden/toiletbezoek

Documenten

Klik hier voor info
Slechts één bestand.
64 MB limiet.
Toegestane types: pdf doc docx jpg jpeg.
Klik hier voor info
Slechts één bestand.
64 MB limiet.
Toegestane types: pdf doc docx jpg jpeg.
Klik hier voor info
Upload hier bijvoorbeeld WLZ indicatie / WMO besluit / Zorgplan Thuiszorg.
Slechts één bestand.
64 MB limiet.
Toegestane types: pdf doc docx jpg jpeg.
Klik hier voor info
Slechts één bestand.
64 MB limiet.
Toegestane types: pdf doc docx jpg jpeg.
Klik hier voor info
Slechts één bestand.
64 MB limiet.
Toegestane types: pdf doc docx jpg jpeg.
Klik hier voor info
Slechts één bestand.
64 MB limiet.
Toegestane types: pdf doc docx jpg jpeg.