Registratieformulier nieuwe cliënt aanvullende zorgverzekering

Datum kennismakingsgesprek*

Datum

Coördinator*

E-mailadres coördinator*

Klik hier voor info

Voer hier het e-mailadres in van de regiocoördinator

Gegevens cliënt

Initialen cliënt*

Volledige achternaam cliënt*

Klik hier voor info

Geboortenaam en partnernaam

Voornaam cliënt

Geboortedatum cliënt

Datum

Geslacht cliënt*

Telefoon cliënt*

Telefoon cliënt 2

E-mailadres cliënt

Postcode cliënt*

Adres cliënt*

Woonplaats cliënt*

Gegevens correspondentie

Correspondentieadres komt overeen met gegevens van de cliënt

Correspondentieadres komt overeen met gegevens van de eerste contactpersoon

Gegevens contactpersonen

Aanhef contactpersoon 1

Voor en achternaam contactpersoon 1

Klik hier voor info

De gegevens die u invult bij contactpersoon 1 worden gebruikt om contact mee op te nemen in geval van nood. Bijvoorbeeld als er iets met de cliënt is gebeurd.

Relatie contactpersoon 1 tot cliënt

Postcode contactpersoon 1

Adres contactpersoon 1

Woonplaats contactpersoon 1

Telefoon contactpersoon 1

E-mailadres contactpersoon 1

Aanhef contactpersoon 2

Klik hier voor info

Indien tweede contactpersoon van toepassing

Voor en achternaam contactpersoon 2

Relatie contactpersoon 2 tot cliënt

Telefoon contactpersoon 2

E-mailadres contactpersoon 2

Aanhef contactpersoon 3

Klik hier voor info

Indien derde contactpersoon van toepassing

Voornaam en achternaam contactpersoon 3

Relatie contactpersoon 3 tot cliënt

Telefoon contactpersoon 3

E-mailadres contactpersoon 3

Gegevens zorgverleners

Naam huisarts

Telefoon huisarts

Naam huisartsenpraktijk

Woonplaats huisarts

Naam thuiszorgorganisatie

Naam contactpersoon thuiszorg

Telefoon contactpersoon thuiszorg

E-mailadres contactpersoon thuiszorg

Naam casemanager dementie

Telefoon casemanager dementie

E-mailadres casemanager dementie

Naam contactpersoon dagbesteding

Telefoon contactpersoon dagbesteding

Overige zorgaanbieder

Contactpersoon overige zorgaanbieder

Telefoon contactpersoon overige zorgaanbieder

E-mailadres contactpersoon overige zorgaanbieder

Financiering: Aanvullende Zorgverz

Naam Zorgverzekeraar

Hoe heet het aanvullend pakket van uw zorgverzekeraar?

Aanhef verzekerde

Initialen verzekerde

Volledige achternaam verzekerde

Klik hier voor info

Geboortenaam en partnernaam

Geboortedatum verzekerde

Datum

Relatienummer verzekerde

Klik hier voor info

Let op: dit moet het relatienummer zijn van de persoon die verzekerd is.

Postcode verzekerde

Adres verzekerde

Woonplaats verzekerde

Achtergrondinformatie

Welke ondersteuning c.q. aanvullende mantelzorg is er nodig?

Wat is de gewenste zorginzet? Bijvoorbeeld iedere dinsdagochtend twee uur

Wat vindt de cliënt van zijn of haar lichamelijke conditie? Ervaart de cliënt beperkingen waar wij rekening mee moeten houden?

Kan de cliënt zich goed bewegen en verplaatsen? Gebruikt de cliënt hiervoor hulpmiddelen?

Zijn er risico's t.a.v. vallen?

Gebruikt de cliënt medicatie? Zo ja, lukt het om dit in eigen beheer te hebben?

Moeten wij met betrekking tot de eet- en drinkgewoontes van de cliënt ergens rekening mee houden? Zo ja, wat?

Is er ondersteuning nodig bij persoonlijke verzorging? Denk hierbij aan wassen/aankleden/toiletbezoek

Heeft de cliënt last van incontinentie? Zo ja, wanneer en wordt er hiervoor incontinentiemateriaal gebruikt?

Heeft de cliënt psychische / psychiatrische / cognitieve kwetsbaarheden? Zo ja, wilt u hier iets over delen?

Klik hier voor info

Denk aan depressiviteit, rouw, autisme, etc.

Heeft de cliënt wel eens last van vergeetachtigheid?

Zijn er punten op een ander aandachtspuntgebied m.b.t. het emotionele welzijn van de cliënt? Denk bijvoorbeeld aan eenzaamheid.

Welke dingen zijn belangrijk voor de cliënt qua communicatie? Hoe wil de cliënt bijvoorbeeld worden aangesproken?

Kunt u iets vertellen over de cliënt? Denk aan gezinssituatie, werk, etc.

Wat doet/deed de cliënt graag in zijn of haar vrije tijd? Denk aan interesses en hobbies

Heeft de cliënt ondersteuning nodig bij het invullen van zijn of haar vrije tijd? Zo ja, hoe?

Lukt het de cliënt om zelfstandig maaltijden te breiden? Heeft de cliënt hier ondersteuning bij nodig?

Krijgt de cliënt hulp bij het huishouden? Zo ja, door wie en hoe vaak?

Zijn er licht huishoudelijke taken waarbij wij de cliënt kunnen ondersteunen? Zo ja, welke?

Zijn er andere zaken m.b.t. de zelfredzaamheid van de cliënt die wij moeten weten?

Klik hier voor info

Denk aan ondersteuning bij agendabeheer, boodschappen doen, etc.

Is er een sleutelkastje aanwezig? Zo ja, wat is de code?

Heeft u een persoonsalarmering? Zo ja, wie komt er als de cliënt op de knop drukt?

Heeft de cliënt huisdieren? Zo ja, welke?

Rookt de cliënt?

Advies nodig?

Registratieformulier nieuwe cliënt aanvullende zorgverzekering

Gegevens cliënt

Gegevens correspondentie

Gegevens contactpersonen

Gegevens zorgverleners

Financiering: Aanvullende Zorgverz

Achtergrondinformatie

Volg ons en blijf op de hoogte via social media

Via e-mail ontvangt u interessante berichten over prettig langer thuis wonen

Diensten

Regio's

Regio's (vervolg)

Senior Service Zorg is ISO gecertificeerd